Alergias Alimentarias II
Puedes leer la primera parte de este artículo aquí.
Las respuestas inmunológicas a los antígenos alimentarios van a gatillar las manifestaciones clínicas o síntomas, estas se clasifican como mediadas por IgE y no mediadas por IgE.
Las mediadas por IgE son de desarrollo rápido de los síntomas aparecen en segundos hasta dos horas, la reacción inmediata más severa es la anafilaxia y puede provocar reacciones cutáneas como angioedema, urticaria y otro tipo de manifestación como la dermatitis atópica, también con menor frecuencia síntomas respiratorios y oculares.
Las reacciones no mediadas por IgE son más frecuentes en los casos de APLV, las manifestaciones son a las horas o días y predominan los síntomas gástricos como la proctocolitis alérgica que se caracteriza por deposiciones con moco y sangre, los lactantes en general se ven de buen aspecto en general y tienen un desarrollo ponderal normal. También se pueden manifestar como dermatitis de contacto y enterocolitis.
Como las manifestaciones clínicas son enormemente variables, para el diagnóstico de alergia alimentaria se debe identificar el tipo de reacción inmune según los síntomas observados, pero además complementar con una historia clínica detallada, evaluando presencia de enfermedades atópicas, curva de crecimiento, historia alimentaria y complementar con el examen físico, ya que por sí solo, ningún elemento clínico asegura el diagnóstico. Los exámenes son complementarios, y el especialista determinará cuales solicitar. En el caso de la medición de IgE aclara si es una alergia mediada por esta vía, sirve para hacer seguimiento, indican sensibilización, pero no predicen la alergia alimentaria.
El gold estándar para el diagnóstico es el test de provocación oral con el alérgeno y la forma de realizarlo es a través de la dieta de exclusión. En el caso de la alergia a la proteína de leche de vaca (APLV) se eliminan las proteínas lácteas de la alimentación según si los lactantes son alimentados con lactancia materna exclusiva o fórmula.
En el caso de sospecha clínica de APLV en niños con lactancia materna exclusiva, se deben eliminar las proteínas lácteas de la dieta materna, por un periodo de 2 a 4 semanas en casos de síntomas digestivos. Si el paciente mejora durante el periodo de dieta de exclusión se debe realizar una contraprueba reintroduciendo los lácteos en la dieta de la madre durante una semana, si los síntomas no reaparecen se considera que no existe APLV. Si los síntomas reaparecen al realizar la contraprueba o en algunos casos donde nuca se puede realizar la contraprueba ya que persisten los síntomas, la madre debe eliminar la proteína de leche de vaca y todos sus subproductos mientras dure el período de lactancia materna, pero debe recibir asesoría nutricional por un/a Nutricionista especialista, ya que la intervención nutricional a realizar considera desde la anamnesis del embarazo, revisión de exámenes con indicadores bioquímicos como hierro, hemograma, vitamina B12 y vitamina D, para hacer seguimiento en caso de dietas de exclusión más estrictas y suplementar en caso necesario. Además de aportar nutrientes críticos en esta etapa como calcio (suplementación de 1000 a 1200 mg al día), magnesio y vitamina D.
La madre que se somete a una dieta de exclusión está en un periodo muy vulnerable desde el punto de vista físico, emocional y psicológico, el rol del Nutricionista es abordar las indicaciones del especialista (Pediatra, Inmunólogo/a o Gastroenterólogo/a) de manera más detallada y personalizada. Se debe realizar una anamnesis alimentaria detallada, para ver cómo es la dieta de la madre, como se alimentaba desde el periodo de embarazo, hacer educación en cómo identificar los alérgenos, las posibles reacciones cruzadas, aprender a leer el etiquetado nutricional, cuidar la contaminación cruzada, como reemplazar los alimentos para obtener una adecuada suficiencia nutricional y realizar un plan de alimentación según sus requerimientos, hábitos, gustos y preferencias, para poder llevar una dieta de exclusión que sea lo más equilibrada posible, suficiente pero también variada y atractiva. Se debe evitar la eliminación de alimentos indiscriminadamente sin el consejo profesional, ya que hay más riesgos de comprometer la lactancia materna y estado nutricional de la madre.
En caso de niños alimentados con fórmula de forma parcial o total, que presentan síntomas sugerentes de APLV, se debe utilizar una fórmula extensamente hidrolizada, si no mejoran los síntomas se debe considerar el cambio a fórmula de aminoácidos. En caso de mejoría se realiza la contraprueba con otra fórmula infantil de inicio o continuación según indicación médica, si no reaparecen los síntomas se descarta la APLV y se realiza seguimiento.
Cuándo se debe re-evaluar al paciente con alergia alimentaria, depende de la edad del paciente y su historia clínica, no existe un calendario óptimo. En términos generales se habla de un año para alergias con formas digestivas (mínimo 6 meses), más de 18 meses en casos de anafilaxia y 24 meses en caso de alergias alimentarias múltiples. Se sabe que los niños tienden a terminar su alergia (o adquirir tolerancia) más rápido a algunos alimentos en comparación a otros, por ejemplo a la leche, huevos, soya y trigo, en comparación con maní, nueces, pescado y crustáceos, lo que podría estar relacionado al mecanismo inmunológico de base.
En caso de APLV más leve, según el consejo de especialista se puede ir realizando una evaluación periódica de la tolerancia en mayores de un año, donde se puede exponer a productos horneados con leche, ya que esta la hipótesis que la cocción desarmaría la estructura de las proteínas haciendo que estas sean más tolerables. Otra forma es probar con fórmulas parcialmente hidrolizadas (tipo HA).
No se recomienda que los niños con riesgo de desarrollar alergia alimentaria limiten su exposición a potenciales alérgenos no alimentarios ni tampoco a alimentos que tienen capacidad de dar reactividad cruzada.
No se deben introducir sólidos de forma precoz (antes de los 6 meses) ya que la barrera mucosa del intestino de los lactantes es inmadura y una exposición temprana puede gatillar alergia, además de las recomendaciones ESPGHAN y OMS de mantener una lactancia materna exclusiva por 6 meses y luego de forma complementaria hasta los dos años hasta que cada madre y niño lo decidan, por todos los beneficios nutricionales, inmunológicos y psicológicos. Entonces no hay que retrasar el inicio de la alimentación complementaria y de los alimentos potencialmente alérgenos, ya que los estudios demuestran que hay mayor desarrollo de tolerancia con alimentos alérgenos como el huevo cuando son introducidos a los 4-6 meses versus la introducción tardía a los 12 meses.
La exposición en los niños alimentados con leche materna se hace primero en la madre introduciendo en su dieta el alimento excluido. Se observan los síntomas que pueda presentar el niño en un plazo de 3 a 5 días o según el tipo de mecanismo inmunológico de su alergia. El niño una vez iniciada la alimentación complementaria incorpora un alimento nuevo cada 3- 5 días según indicaciones del especialista.
Es importante llevar un registro, tanto de la alimentación de la madre como de los alimentos nuevos probados por el niño, para poder encontrar una relación entre síntomas e ingesta, evitar dietas muy restrictivas por largos periodos de tiempo y aprender a reconocer reacciones y síntomas.
En resumen, la alergia alimentaria se ha transformado en un cuadro de alta prevalencia, que requiere de definiciones y consensos tanto para el diagnóstico como para el manejo, además del manejo de un médico especializado actualizado, que se rija por las guías clínicas y consensos internacionales, pero además que esté dispuesto a trabajar junto a un equipo multidisciplinario, entregando las mejores herramientas y conocimientos en tratar a esa díada madre e hijo y su familia.
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Macarena Amaro, nutricionista de equipo Centro SerMujer
